Talcott Parsons

A beteg szerep

 

Elég egy kicsit elgondolkodni ahhoz, hogy gyorsan kiderüljön: az egészség mennyire nélkülözhetetlen funkcionális kelléke a társadalmi rendszernek... Bármely egészség-definiciónak szükségszerű eleme az a megállapítás, hogy az egészség a társadalom tagjainak egyik funkcionális szükséglete. A társadalmi rendszer működése szempontjából tehát diszfunkcionális az, ha az egészségi állapot általában rossz, ha a betegségek incidenciája túl magas. Elsősorban azért, mert a betegség alkalmatlanná tesz a társadalmi szerepek hatékony betöltésére. Természetesen lehetséges, hogy a társadalmi cselekvés képtelen ellenőrzés alatt tartani ezt az incidenciát, s azt a társadalmi élet független tényezőjénet tekinti. Ám világos, hogy ha ez az incidencia racionális cselekvéssel vagy más módon befolyásolható, akkor a társadalom funkcionálisan érdekelt abban, hogy ellenőrzés alá vonja, tágabb értelemben minimalizálja a betegséget. A kérdés egyik különleges aspektusaként hadd hívjuk fel a figyelmet az idő előtti halálozásra. Egy gyerek születése és felnevelése többféle szempontból jelent "költséget" a társadalomnak - terhesség, gyermekgondozás, szocializáció, iskolai képzés és így tovább. Az idő előtti halálozás, amikor valaki azelőtt hal meg, hogy eljátszhatta volna minden lehetséges társadalmi szerepét, azt jelenti, hogy a szóban forgó költség csak részben "térülhet meg".

Mindez igaz lenne, ha a betegség tisztán "természetes jelenség" volna abban az értelemben, ahogy az időjárás szeszélyei azok; ha nem tudnánk, hogy áthatja az egymással interakcióiban álló emberek egymást feltételező motivációit. Ebben az esetben a betegség pusztán olyasvalami lenne, ami "megtörténik" emberekkel, aminek következményeivel foglalkozni kell, és aminek feltételeit vagy lehet, vagy nem lehet ellenőrizni, ám ami semmiféleképpen sem valamilyen motivált viselkedés megnyilvánulása.

Ez igaz a betegségek egy nagyon jelentős hányadára, de egyre inkább világossá válik, hogy korántsem az összes betegségre. Számos, az elemzés számára a gyakorlatban hozzáférhető motivációs tényező játszik közre sok betegség aetiológiájában Đ, és fordítva is: bár a megfelelés nem egészen pontos, a terápia sokféle kondíciót befolyásolhat motivációs csatornákon keresztül. Hogy a legegyszerűbb példával éljünk: bizonyos betegségek - például egyes sérülések vagy fertőzések - egyértelműen motiváltak, és ma már jól ismerjük a tudattalan szerepét az ilyen sérülések vagy betegségek keletkezésében. Aztán ott van a "pszichoszomatikus" betegségek széles köre, amelyekről egyre több ismeretet szereztünk az utóbbi időben. Végezetül, ott vannak a "mentális betegségek", melyek tünetei főként a viselkedés szintjén válnak láthatóvá...

Az eddigieket összegezve azt mondhatjuk, hogy betegség esetén zavar támad az emberi lény teljességének "normális" működésében, s ez a zavar hatással van mind szervezete mint biológiai rendszer állapotára, mind arra, ahogyan egyénként és társadalmi lényként alkalmazkodni tud az adott viszonyokhoz. A betegség tehát részben biológiailag, részben társadalmilag meghatározott jelenség...

Az orvostudomány gyakorlata... olyan "mechanizmus" a társadalmi rendszerben, melynek az a rendeltetése, hogy megbírkózzék a társadalom tagjait sújtó betegségekkel. Az orvostudomány gyakorlata az intézményesült szerepek egész csoportját foglalja magába... Az alapvető társadalmi struktúrák úgy épülnek fel, hogy kialakul egyrészt magának a gyakorló orvosnak a szerepe, másrészt, bár ennek elemzése a józan ész szabályai szerint feleslegesnek tűnhet, magának a "beteg személynek" a szerepe...

A gyakorló orvos szerepe a "szakmai" szerepek általános osztályába tartozik, a foglalkozási szerepek nagyobb csoportjának egyik alosztálya. A betegekről való gondoskodás tehát nem valami véletlenszerű, más szerepekre is jellemző tevékenység, bár az anyák például nagyon sokszor teszik ezt, hanem funkcionálisan specializálódott, fő foglalkozásként űzött "munka" lett. Ez persze egyáltalán nem igaz minden társadalomra. Foglalkozási szerepként szakmai tartalmának megfelelően intézményesedett a funkció, amely rendkívül fontos és elsődleges más státusz-determinánsokhoz képest. Szükségszerű egyrészt, hogy a szerepet felelősségteljes személy töltse be, másrészt, hogy a szerepet betöltő személy teljesítménye főképp a szakmai hozzáértés normáinak feleljen meg. A szerepet betöltő személy kiválasztása és működésének kontextusa nagymértékben elkülönül a társadalmi státusz és szolidaritás egyéb alapjaitól... Az üzletember szerepével ellentétben azonban ez a szerep nem én-, hanem közösségorientált.

Az így kialakuló szereprendszer fontosságát, bizonyos összefüggésben erőteljesen aláhúzza az a mód, ahogyan ez a rendszer a kulturális tradícióhoz viszonyul. A munkamegosztás részint a szakmai hozzáértés specializációján alapul. Az orvos szerep betöltése a munka végzéséhez szükséges szakmai hozzáértés egyre magasabb szintjét feltételezi. Tudván azt, hogy az orvos szerep betöltése milyen összetett és árnyalt tudásanyagot és rátermettséget igényel, és hogy milyen hosszú és intenzív képzés előzi meg azt, hogy valaki orvosként dolgozhasson, nehéz belátni, hogyan lehet a feladatot, a mai viszonyok között, olyan emberekre bízni, akik számára előírják, hogy prioritást tulajdonítsanak egy olyan státusznak tevékenységi körük egészén belül, amely bizonyos mértékig hasonló a gyerekek egészségéért felelős anya-státusz mintájához. Belső összefüggés van az elért státuszok és a magasszintű szakmai hozzáértés követelményei között...

A magasszintű szakmai hozzáértésből következik a funkció specifikus volta is. Az orvosra jellemző intenzív törekvés arra, hogy minél nagyobb szaktudásra tegyen szert az egészséggel és a betegséggel összefüggő kérdésekben, kizárja az összehasonlítás lehetőségét más szakterületek művelőivel. Modern szerepéből adódóan az orvos nem mindentudó "bölcs" Đ még ha sokan annak tartják is Đ, hanem szakember, aki csak szakmai képzettségénél és tapasztalatainál fogva lehet különb társainál. Egy orvostól nem várjuk el például, hogy jobban eligazodjon külpolitikai vagy adóügyi kérdésekben, mint bármely más, hasonlóképpen intelligens és tanult állampolgár. Az orvosi hivatáson belül persze vannak a specializációnak egész szűk ágazatai... Az orvostól azt (is) elvárjuk, hogy egy objektív problémát objektív, tudományosan igazolható módon kezeljen. Például: lényegtelen, hogy rokonszenvezik-e vagy sem az adott beteggel mint magánszeméllyel, mint ahogyan az is tisztán objektív probléma, hogyan kezel egy meghatározott betegséget.

...A hivatás "ideológiája" nagy hangsúlyt helyez arra, hogy az orvos köteles "a beteg jólétét" egyéni érdekei fölé helyezni, és élesen szembefordul a "kommercionalizmussal", amit a legsúlyosabb és legalattomosabb rossznak tart. Az orvosi hivatás tehát elhatárolja magát az "üzlettől". "A profit motívumának", úgymond, semmi keresnivalója nincs az orvostudomány világában. Ezt az attitűdöt persze más hivatások is osztják, de Đ talán az egyházi hivatást kivéve Đ sehol sem olyan erős, mint az orvostudományban...

Az orvostudomány gyakorlatának egyre nagyobb hányada folyik szervezett körülmények között. Ezt nagyrészt magának az orvostudománynak a technológiai fejlődése teszi szükségessé, mindenekelőtt az egyes orvos számára elérhetetlen technikai berendezések iránti igény, és az a tény, hogy ugyanannak az esetnek a kezelése gyakran feltételezi különböző szakterületen dolgozó orvosok és kisegítő személyek komplex együttműködését. Ez nagymértékben megváltoztatja az orvos viszonyát az instrumentális komplexum többi részéhez. A betegeivel való viszonyában, amely immár más ahhoz képest, mint amikor tisztán szakmai szerepet töltött be, általában megszabadul a felelősség jó részétől, amivel persze szükségszerűen együtt jár az is, hogy szabadsága jó részét is elveszíti. Hiába orvos maga is egy kórházi vezető, feladatait ellátása közben éppoly kevéssé vesz részt "az orvostudomány gyakorlatában" , mint a bányászok szakszervezetének elnöke a szénbányászatban.

Mint megjegyeztük, a laikusban felvetődhet a kérdés, hogy "betegnek lenni" egyáltalán társadalmi szerep-e Đ s nem pedig egyszerűen egy tényállás, "kondíció"? Nos, a dolgok nem olyan egyszerűek. Minden azon múlik, hogy létezik-e az intézményesült várakozásoknak és a nekik megfelelő érzéseknek és szankcióknak egy együttese.

Ami a beteg-szerepet illeti, úgy tűnik, az intézményesült várakozások rendszerének négy aspektusa van. Először is, a normális társadalmi szereppel együttjáró kötelezettségek alóli mentesség, ami persze a betegség jellegétől és súlyosságától függ. Ez a mentesség legitimációra szorul, ami azt jelenti, hogy az orvos gyakran fellebbviteli bíróságként, valamint közvetlenül legitimáló ágensként lép fel. Említésre méltó, hogy az összes intézményesült mintához hasonlóan annak a legitimizálása, hogy a beteg személy elég beteg ahhoz, hogy mentesüljön kötelezettségei alól, a beteg számára nemcsak jog, hanem kötelezettség is. Sokan nem hajlandók elismerni, hogy betegek, és nem ritka, hogy mások mondják nekik, ágyban kellene (ought) maradniuk. Ennek a szónak általában erkölcsi konnotációja van. Magától értetődik, hogy ez a fajta legitimáció a "szimulálással" szembeni védekezés társadalmi funkcióját tölti be.

A másik, az előzőhöz szorosan kapcsolódó aspektus az az intézményesült meghatározás, mely szerint a beteg személytől nem várható, hogy "összeszedve magát", egy döntés vagy elhatározás eredményeképpen meggyógyuljon. A beteg személy ebben az értelemben is felelősség alól mentesül - olyan állapotban van, hogy "gondozásra szorul". Nem csupán "attitűdjét"kell megváltoztatni, de az "állapotát" is. A felépülés folyamata persze lehet spontán is, de amíg a betegség tart, a beteg személy "nem tehet semmiről". A beteg állapot definiálásának ez az eleme nyilvánvalóan nagyon fontos abból a szempontból, hogy a beteg személy hajlandó legyen elfogadni a "segítséget".

A harmadik elem az, hogy a beteg állapot nem kívánatos állapotként történő definiálása a "gyógyulás" akarásának kötelezettségével jár együtt. A beteg-szerep legitimációjának előbbi két eleme tehát egy nagyon fontos értelemben feltételes. Viszonylagos legitimáció, amely addig van érvényben, amíg a beteg ebben a sajnálatos állapotban van, amelyből saját és orvosa elvárása szerint is a lehető leggyorsabban fel kell épülnie.

Végezetül a negyedik, az előzőekhez szorosan kapcsolódó elem az a kötelezettség, hogy a beteg Đ természetesen állapota súlyosságától függően Đ igényelje a szakmailag hozzáértő segítséget, az esetek többségében tehát egy orvosét, és együttműködjék vele a gyógyulást célzó folyamatban. Mondani sem kell, hogy a beteg személy mint páciens szerepe itt az orvos szerepével egy komplementer szerepstruktúrában fonódik össze.

A fentiekből nyilvánvaló, hogy a motivációs tényezők szerepe a betegségben óriási mértékben kitágítja a betegség intézményesült szerep-aspektusának körét és növeli annak jelentőségét. Ilyen körülmények között ugyanis a társadalmi ellenőrzés már nem merül ki tények feltárásában és határvonalak meghúzásában. A beteg-szereppel együttjáró kiváltságok és mentességek "másodlagos előnnyé" válnak, amit a beteg, általában tudat alatt, igyekszik megszerezni vagy megtartani. Ilyen körülmények közepette elsődlegesen fontossá válik a felépülésre irányuló motívációk egyensúlya. A társadalmi rendszer általában intézményesen ellenőrzi a számára funkcionálisan nagyon fontos motivációs egyensúlyokat, így nincs mit csodálkozni azon, hogy ez alól a mi esetünk sem kivétel.

Hadd fűzzünk még néhány megjegyzést a beteg-szerep specifikus kialakulásáról és a társadalmi struktúrához való viszonyáról mondottakhoz. Először is, a beteg-szerep "véletlen" szerep, amelybe bárki belekerülhet, minden egyéb státuszától függetlenül. Ez a szerep ugyanakkor rendszerint időleges. Bizonyos értelemben mondhatjuk úgy is, hogy "negatív módon elért" szerep, amibe valaki azért került, mert nem tudott "egészséges maradni". Hozzátehetjük persze, hogy működnek pozitív motivációk is, amelyek tehát szükségszerűen ellentétes irányú motivációk.

A beteg szerepe az orvossal kapcsolatban ugyanakkor együttműködésre orientált is. Az esetek többségében a betegnek nagyon nyilvánvaló érdeke fűződik ahhoz, hogy felépüljön, bár ez nem mindig olyan egyszerű. Mihelyt felkeresett egy orvost, ezzel egyértelműen jelezte: tudomásul veszi, hogy köteles együttműködni vele egy közösnek tekintett feladat megoldásában. Az érem másik oldala az, hogy az orvos köteles a beteg jólétét szem előtt tartani, s ennek megfelelően képességei legjavát nyújtva "minden tőle telhetőt" elkövetni. Világosan érzékelteti ezt például az, ahogyan a szakma viseltetik az úgynevezett "tájékozódással" szemben. Ez azt jelenti, hogy a beteg "összeveti" az egyik orvos tanácsát a másikéval anélkül, hogy megmondaná A orvosnak, hogy konzultálni kíván B orvossal, vagy ha visszatér A-hoz, hallgat minderről, vagy B kilétéről. A szakma erről úgy vélekedik, hogy ha a beteg elégedetlen az orvosától kapott tanáccsal, nyugodtan tehet egyet s mást. Egyrészt kérhet konzultációt, meg is nevezvén azt az orvost, akinek a segítségét igénybe akarja venni, de ebben az esetben nem a betegnek, hanem A orvosnak kell felvenni a kapcsolatot B-vel, a beteg egyedül nem keresheti fel B-t, és semmi esetre sem A tudomása nélkül. A másik elfogadható eljárás az, hogy a beteg megszakítja a kapcsolatot A-val, és "B páciense" lesz. Ebben a felfogásban az az érdekes, hogy olyan magatartás-mintát vár nemcsak az orvos, de a beteg részéről is, amely szöges ellentétben áll egy üzleti kapcsolatban teljesen legitim magatartással. Ha kocsit vásárol, senki nem veti a vevő szemére, hogy jónéhány kereskedőt felkeres, mielőtt elszánná magát, és semmi nem kötelezi arra, hogy tájékoztassa bármelyik kereskedőt, kikkel konzultál, arról már nem is szólva, hogy nem kizárólag egy Ford kocsikat áruló kereskedőn keresztül juthat a Chevroletet áruló kereskedőig.

Ezek azok a mintaelemek tehát, amelyeken a doktor-beteg viszony nyugszik. A betegnek szakmai segítségre van szüksége, mert "nem tudja" Đ és laikus hozzátartozói, családtagjai stb. sem tudják Đ, hogy mi a baj, vagy hogy mit kell tenni ellene, és mert nem rendelkezik a szükséges eszközökkel sem. Az orvos szakember, aki szakképzettségénél, tapasztalatainál és intézményesen szentesített státuszánál fogva alkalmas arra, hogy "segítsen" a betegnek egy olyan helyzetben, melyet a társadalmi rendszer intézményesen csak viszonylagos értelemben határoz meg legitimként, ám amelyről elismeri, hogy szükségessé teszi a segítségnyújtást...