David L. Rosenhan:

Épelméjűek elmebetegek között

Ha létezik épelméjűség és elmebaj, miről ismerszik meg?

Kérdésünk nem valami hóbortos kérdés, mint ahogyan nem is őrült. Bármennyire meg lehetünk győződve arról, hogy a normálisat meg tudjuk különböztetni az abnormálistól, a rendelkezésre álló bizonyítékok egyszerűen nem eléggé meggyőzőek. Hányszor olvashatunk például gyilkossági perekről, amelyekben a védelem által felvonultatott neves pszichiáterek szembekerülnek a vád által felsorakoztatott, hasonlóképpen neves pszichiáterekkel a vádlott beszámíthatóságának kérdésében. Általánosabb szinten, rengeteg ellentmondásos adat áll rendelkezésre az olyan kifejezések megbízhatóságáról, használhatóságáról és jelentéséről, mint az "épelméjűség", a "gyengeelméjűség", az "elmebetegség" és a "skizofrénia". Végezetül, [Ruth] Benedict már 1934-ben úgy vélekedett, hogy a normlaitás és abnormalitás nem egyetemes jelenségek[1]. Amit az egyik kultúra normálisnak tekint, azt egy másik meglehetősen abberáltnak tarthatja. A normalitásról és abnormalitásról alkotott elképzeléseink tehát valószínűleg nem annyira pontosak, mint egyesek hiszik.

Amikor kérdéseket teszünk fel a normalitással és abnormalitással kapcsolatban, akkor egyáltalán nem kérdőjelezzük meg azt a tényt, hogy bizonyos magatartásformák deviánsak vagy különösek. A gyilkosság deviancia. Mint ahogyan a hallucinációk is azok. Az efféle kérdések felvetése nem jelenti azt sem, hogy tagadnánk az "elmebetegséghez" gyakran társított egyéni szorongás létezését. Szorongás és depresszió igenis létezik. Pszichológiai szenvedések léteznek. Ám a normalitás és abnormalitás, az épelméjűség és gyengeelméjűség, és a róluk szóló diagnózisok valószínűleg nem annyira egyértelműek, mint sokan hiszik.

Lényegében egyszerű dolog az a kérdés, hogy az épelméjűt meg lehet-e különböztetni a gyengeelméjűtől (és hogy a gyengeelméjűség különböző fokozatait meg lehet-e különböztetni egymástól): a fő ismérvek, amelyek alapján megszülettek a diagnózisok, magukban a páciensekben rejlenek-e, avagy azokban a környezetekben és kontextusokban, amelyekben a megfigyelők érzékelik őket? Bleulertől Kretchmeren át egészen az Amerikai Pszichiátriai Szövetség nemrégiben átdolgozott Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyvének szerzőiig, sokak meggyőződése, hogy a betegek tüneteket produkálnak, hogy ezeket a tüneteket kategorizálni lehet, és implicite azt tételezik, hogy az épelméjűek megkülönböztethetőek a gyengeelméjűektől. Mostanában azonban megkérdőjeleződik ez a meggyőződés. Részint elméleti és antropológiai, de filozófiai, jogi és terápiai megfontolások hatására is erősödött az a nézet, mely szerint az elmebetegség pszichológiai kategorizálása legjobb esetben haszontalan, legrosszabb esetben egyenesen ártalmas, félrevezető és pejoratív foglalatosság. Eszerint a felfogás szerint a pszichiátriai diagnózisok a megfigyelők agyában születnek, és nem helytállóan összegzik a megfigyelt személyek által tanúsított jellegzetességeket.

Könnyebben eldönthetjük, hogy a két felfogás közül melyik jár közelebb az igazsághoz, ha normális embereket (tehát olyan embereket, akik nem szenvednek, és soha nem szenvedtek súlyos pszichiátriai rendellenességek tüneteiben) felvétetünk pszichiátriai kórházakba, és azután megnézzük, vajon kiderült-e róluk, hogy épelméjűek, és ha igen, hogyan. Ha az efféle álbetegek épelméjűségére mindig fény derülne, meggyőző bizonyítékunk lenne arra, hogy egy épelméjű egyén kiemelhető abból a gyengeelméjűséget tételező kontextusból, amibe kerül. A normalitás (és vélhetően az abnormalitás is) elég szembetűnő ahhoz, hogy felismerhető legyen, bárhol jelenik is meg, mert a személy magában hordozza. Ha viszont az álbetegek épelméjűségére soha nem derülne fény, nagy bajba kerülnének azok, akik a pszichiátriai diagnosztizálás hagyományos módjait támogatják. Feltételezve, hogy a kórházi személyzet nem nélkülözte a kompetenciát, hogy az álbeteg ugyanolyan épelméjűen viselkedett, mint a kórházon kívül, és hogy korábban semmi nem sugallta, hogy egy pszichiátriai kórházban lenne a helye, az ilyen valószínűtlen eredmény azt a nézetet támasztaná alá, hogy a pszichiátriai diagnózis vajmi keveset árul el a paciensről, ám annál többet arról a környezetről, amelyben egy megfigyelő találkozik vele.

Az itt következő cikk egy ilyen kísérletet ír le. Nyolc épelméjű ember nyert titokban felvételt 12 különböző kórházba. Az ő diagnosztikai élményeik alkotják a cikk első részét; a második részben ismertetjük a pszichiátriai intézetekben szerzett tapasztalataikat. Ezt az élményt nagyon kevés pszichiáter és pszichológus ismeri, beleértve még azokat is, akik dolgoztak ilyen kórházakban. Ritkán beszélgetnek róla volt betegekkel, talán azért, mert bizalmatlanul kezelik a korábban gyengeelméjű személytől származó információkat. Akik pedig dolgoztak pszichiátriai kórházakban, azok valószínűleg annyira beilleszkedtek a környezetbe, hogy közömbössé váltak az ilyen tapasztalatokkal szemben. Kutatók időnként beszámolnak róla, hogy pszichiátriai kezelésnek vetették alá magukat, ám ezek a kutatók többnyire rövid időt töltenek kórházban, gyakran a kórházi személyzet tudomásával. Nehéz megállapítani, hogy a kórházi személyzet milyen mértékben kezelte őket páciensként, milyen mértékben kutató munkatársként. Mindazonáltal, beszámolóik értékes betekintést nyújtanak a pszichiátriai kórház belső világába. Az itt következő cikk az ő erőfeszítéseiket viszi tovább.

Álbetegek és környezeteik

A nyolc álbeteg változatos összetételő csoportot alkotott. Egyikük huszas éveiben járó, végzős pszichológia hallgató volt. A többiek idősebbek és "megállapodottabbak" voltak: három pszichológus, egy gyerekorvos, egy pszichiáter, egy festő és egy háziasszony. Három nőből és öt férfiból állt a csoport. Mindnyájan álnevet használtak, nehogy a róluk készült "diagnózis" később kínos helyzetekbesodorja őket. A mentálhigiénés szakmában dolgozó álbetegek nem az igazi foglalkozásukat közölték, mert el akarták kerülni, hogy a személyzet, udvariasságból,vagy óvatosságból, olyan különleges figyelemben részesítse őket, ami beteg-kollegáknak járhat ki[2]. Jómagamtól eltekintve (én voltam az első álbeteg, és jelenlétem ismert volt a kórház vezetője és fő pszichológusa előtt, de amennyire tudom, csak előttük), az álbetegek jelenlétéről és a kutatási program jellegéről a kórházak személyzete nem tudott.[3]

A környezetek hasonlóképpen változatosak voltak. Annak érdekében, hogy általános következtetéseket vonhassunk le az eredményekből, arra törekedtünk, hogy az álbetegek a legkülönfélébb kórházakba kerüljenek. A mintában szereplő 12 kórház öt különböző államban működött a keleti és a nyugati partvidékeken. Voltak köztük régiek és kopottak, de egészen újak is. A kórházak egy részében élénk kutatótevékenység folyt, a többiben nem. Volt, ahol megfelelő volt a személyzet-páciens arány, volt, ahol elég nagy méreteket öltött a munkaerőhiány. Csak az egyik volt szigorúan magánkórház. Az összes többi állami vagy szövetségi pénzalapokból tartotta fenn magát, illetve egy esetben egyetemi forrásokból.

Miután telefonon bejelentkezett a kórházba, az álbeteg megérkezett a felvételi irodába, és ott elpanaszolta, hogy hangokat hall. Arra a kérdésre, hogy mit mondanak a hangok, azt válaszolta, gyakran nem tisztán hallja a hangokat, de ki tudott venni olyan szavakat, mint "üres", "sekély" és "tompa". Nem tudta megállapítani, hogy kitől származnak a hangok, azt azonban igen, hogy ugyanolyan nemő emberektől, mint amilyen ő. Ezekre a tünetekre azért esett a választás, mert szembetűnően hasonlítanak a betegséggel járó tényleges tünetekre. Az efféle tünetek állítólag az élet értelmetlenségének fájdalmas felismerésével kapcsolatos gondolatokból származnak. Mintha a hallucináló személy azt mondaná: "Üres és sekély az életem". A tünetek kiválasztását indokolta az is, hogy a szakirodalomban nem volt egyetlen tényleges pszichózisról szóló jelentés sem.

Azonkívül, hogy állítólagos tünetekre panaszkodtak és megváltoztatták nevüket, hivatásukat és foglalkozásukat, az álbetegek semmi mást nem módosítottak személyüket, életüket vagy körülményeiket illetően. Az álbeteg minden esetben a valóságnak megfelelően ismertette élettörténetének szignifikáns eseményeit. Összhangban a fent említett kivételekkel, a valóságnak megfelelően írták le kapcsolataikat a szülőkkel és testvérekkel, a házastárssal és gyerekekkel, munkahelyi és iskolai társaikkal. Nemcsak frusztrációikról és felindult állapotaikról számoltak be, de örömeikről és sikerélményeikről is. Ezekre a tényekre fontos emlékezni. Ha valami, ezek a tények erősen az épelméjűség későbbi eredményes felismerésének irányába hatottak, hiszen egyik álbeteg élettörténetében vagy aktuális magatartásában sem volt semmi, ami súlyosan pathologikus lett volna.

Alighogy bekerült a pszichiátriai osztályra, az álbeteg felhagyott minden abnormális tünet szimulálásával. Egyes esetekben az álbetegek rövid ideig kissé idegesek és szorongóak voltak, mert egyikőjük sem akarta elhinni, hogy ilyen könnyen bekerült. Ellenkezőleg, mindnyájan attól féltek, hogy rövid időn belül lelepleződnek, és nagyon kínos helyzetbe kerülnek. Továbbá, több álbeteg még soha nem járt pszichiátriai osztályon; és akik jártak, még azok is féltek attól, hogy mi történhet velük. Idegességük a kórházi környezet újszerűségéből adódott, és hamar csillapodott.

Ettől a rövidéletű idegességtől eltekintve az álbeteg "normálisan" viselkedett az

osztályon. Ugyanúgy beszélgetett a többi pácienssel és a személyzet tagjaival, mint ahogyan rendes körülmények között tette volna. Mivel egy pszichiátriai osztályon nagyon kevés tennivaló akad, próbált beszédbe elegyedni másokkal. Amikor a személyzet megkérdezte, hogy érzi magát, elmondta, hogy jól van, már nincsenek tünetei. Reagált az ápolók utasításaira, gyógyszerosztásra mindig megjelent (a gyógyszereket persze nem nyelte le), és betartotta az étkezési időket. Némi munkája is akadt a felvételi osztályon. Fennmaradó idejét azzal töltötte, hogy papírra vetette megfigyeléseit az osztályról, a betegekről és a személyzetről. Eleinte "titokban" írta jegyzeteit, de mivel hamar kiderült, hogy a kutya sem törődik vele, később szabályos írótáblán írt, ráadásul a társalgóban. Nem csinált titkot abból, hogy mivel foglalatoskodik.

Az álbeteg, akárcsak egy igazi pszichiátriai páciens, úgy került be a kórházba, hogy nem tudta, mikor fogják elbocsátani. Mindegyik álbeteggel közölték, rajta múlik, mikor távozhat, csak meg kell győznie a személyzetet arról, hogy épelméjű. A hospitalizációval együttjáró pszichológiai stresszhatások jelentősek voltak, aminek következtében egy kivételével az összes álbeteg szinte azonnal a felvétel után távozni kívánt. Tehát nemcsak arra voltak motíválva, hogy épelméjűen viselkedjenek, de arra is, hogy mintaszerűen együttműködjenek a személyzettel. Az ápolónői jelentések, amelyeket a legtöbb páciens esetében sikerült megszerezni, megerősítik, hogy magatartásuk semmiféle értelemben nem volt romboló hatású. A jelentésekből egyöntetően kiderül, hogy a páciensek "barátságosak", "együttműködőek" voltak, és "az abnormalitás semmiféle jelét nem tanúsították".

A normális emberek épelméjűsége nem megállapítható

Annak ellenére, hogy a nyilvánosság előtt mindig épelméjűen viselkedtek, az álbetegek soha nem lepleződtek le. Egyikük kivételével mindnyájukat skizofréniáról[4] szóló diagnózissal vették fel, és mindnyájukat "mérséklődő" skizofréniáról szóló diagnózissal bocsátották el. A "mérséklődő" cimke fölött semmiféleképpen nem térhetünk napirendre, mondván, hogy formális megjelölés, mert a hospitalizáció alatt soha egyetlen kérdés sem vetődött fel bármelyik álbeteg szimuláns voltát illetően. Nem derül ki a kórházi feljegyzésekből az sem, hogy bármelyik álbeteg státusza gyanút keltett volna. A jelek inkább erőteljesen arra vallanak, hogy mihelyt ráaggatták a skizofrénia cimkéjét, az álbeteg nem tudott megszabadulni attól. Ha el kellett bocsátani, akkor ez természetesen csak azt jelenthette, hogy skizofréniája "mérséklődik"; ettől azonban még nem volt épelméjű, mint ahogyan, az intézet megítélése szerint, soha nem is volt az.

Az épelméjűség felismerésének egyöntető hiánya nem tulajdonítható a kórházak szinvonaltalanságának, hiszen, bár jelentős különbségek voltak köztük, több kórház kiváló hírnévnek örvendett. Nem állítható az sem, hogy egész egyszerűen nem volt elég idő az álbetegek megfigyelésére. A hospitalizáció időtartama 7 és 52 nap között mozgott, s átlagosan 19 napra rúgott. Az álbetegeket valóban nem figyelték meg alaposan, ez azonban nem a lehetőség hiányából adódott, hanem sokat elárul a pszichiátriai kórházak bevett módszereiről.

Végezetül, nem állítható, hogy a kórházak azért nem ismerték fel az álbetegek épelméjűségét, mert azok nem épelméjűen viselkedtek. Jóllehet, érthető okokból, mindnyájukban volt némi feszültség, az őket felkereső látogatók semmiféle súlyos magatartászavart nem észleltek - mint ahogyan nem észleltek a betegtársak sem. Meglehetősen gyakori volt, hogy a betegek "fedezték fel" az álbetegek épelméjűségét. Az első három hospitalizáció alatt, amikor pontos statisztikák készültek, a felvételi osztályon az összesen 118 beteg közül 35-en adtak -időnként éles - hangot gyanújuknak. "Maga nem őrült. Maga vagy újságíró vagy professzor (utalva az örökös jegyzetelésre)." Bár a betegek többségét megnyugtatta az álbeteg fogadkozása, hogy valóban beteg volt, mielőtt bekerült, de most már jól érzi magát, voltak akik a hospitalizáció során mindvégig épelméjűnek tartották az álbeteget. Az a tény, hogy a betegek a személyzettel ellentétben gyakran felismerték a normalitást, fontos kérdéseket vet fel.

Az épelméjűség felismerésének hiánya a hospitalizáció alatt alkalmasint abból adódik, hogy az orvosok elég könnyen beleesnek abba a hibába, amit a statisztikusok a második típusú tévedésnek neveznek. Ez azt jelenti, hogy az orvosok inkább hajlanak arra, hogy egy egészséges személyt betegnek nyilvánítsanak (tévesen pozitív diagnózis, 2. típus), mint hogy egy beteg személyt egészségesnek (tévesen negatív diagnózis, 1. típus). Erre könnyő magyarázatot találni: nyilván veszélyesebb egy beteg embert félrediagnosztizálni, mint egy egészségest. Inkább tévedjünk az óvatosság kedvéért, inkább gyanítsunk betegséget még az egészségesek között is.

Ám ami elfogadható az orvostudományban, az kevésbé tartható a pszichiátria esetében. A nem mentálhigiénés betegségekhez, bár sajnálatosak, általában nem kapcsolnak pejoratív tartalmakat. A pszichiátriai diagnózisok viszont személyes, jogi és társadalmi stigmákat hordoznak magukban. Ezért volt fontos annak vizsgálata, hogy megfordítható-e az épelméjűek gyengeelméjüként történő diagnosztizálásának irányzata. Ebből a célból egy másik kísérletet végeztünk egy kutató és oktató kórházban, melynek személyzete hallott kutatási eredményeinkről, de kétségbevonta, hogy efféle tévedés bekövetkezhet az ottani kórházban. Tájékoztattuk őket, hogy valamikor az elkövetkező három hónapban egy vagy több álbeteg próbál majd felvételt nyerni a pszichiátriai kórházba. A személyzet minden egyes tagját megkértük, hogy osztályozzon minden egyes beteget, aki a felvételi irodán, vagy az osztályon jelentkezik, abból a szempontból, hogy mennyire valószínűsíthető a beteg álbeteg volta. Egy tízpontos skálát használtunk, melyen az egyes és a kettes osztályzat fejezte ki azt a szilárd meggyőződést, hogy a beteg álbeteg.

193, pszichiátriai kezelésre felvett betegről kaptunk értékelést. Értékelést kértünk a személyzet minden olyan tagjától, aki kapcsolatban volt a betegekkel vagy elsődlegesen felelt értük - ápolóktól, ápolónőktől, pszichiáterektől, orvosoktól és pszichológusoktól. A személyzet legalább egy tagja 41 betegről állította magabiztosan, hogy álbeteg. Legalább egy pszichiáter tartott gyanúsnak 23 pácienst. Egy pszichiáter és a személyzet egy másik tagja gyanakodott 19 betegre. Ebben az időszakban valójában egyetlen igazi álbeteg sem jelentkezett (legalábbis az én csoportomból).

A kísérlet tanulságos. Jelzi, hogy az épelméjű emberek gyengeelméjűként történő diagnosztizálásának irányzata megfordítható, ha a tétek (a mi esetünkben a presztízs és a diagnosztikai éleslátás) nagyok. No de mit mondhatunk arról a 19 emberről, akikben egy pszichiáter és a személyzet egy másik tagja "épelméjűt" vélt felfedezni? Ezek az emberek valóban "épelméjűek" voltak, vagy inkább arról volt szó, hogy a 2. típusú tévedés elkerülése végett a személyzet hajlott rá, hogy az 1. típushoz sorolható tévedést kövesse el - az őrültet "épelméjűnek" minősítse? Soha nem fogjuk megtudni. Egy dolog azonban biztos: nem lehet valami megbízható az a diagnosztizálási eljárás, amely ilyen könnyen követhet el efféle súlyos tévedéseket.

A pszichodinamikai cimkék tapadóssága

Túl az egészségesek betegnek nyilvánítása irányzatán - ez a tendencia inkább a felvételkor tanúsított diagnosztizáló magatartásra jellemző, mintsem a hosszú kezelést követő diagnosztizáló tevékenységre -, vizsgálati eredményeink a cimkézés nagy szerepét támasztják alá a pszichiátriai értékelésben. Ha egyszer ráaggatták a skizofrén cimkét, az álbeteg semmit nem tehet, hogy megszabaduljon tőle. A cimke pedig alaposan befolyásolja azt, ahogyan mások látják őt és magatartását. Ezek az eredmények bizonyos szempontból aligha meglepőek, hiszen régóta tudjuk, hogy az elemeknek az a kontextus ad tartalmat, amelyben előfordulnak. Jól kifejtette ezt a gestalt pszichológia, Asch[5] pedig kimutatta, hogy vannak "centrális" személyiségvonások (például "meleg" kontra "hideg"), amelyek annyira erőteljesek, hogy nagyon erőteljesen szinezik más információk jelentését akkor, amikor kialakul bennünk egy benyomás egy adott személyiségről. A "gyengeelméjű", "skizofrén", "mániás depresszív" és "őrült" jelzők valószínűleg ott vannak a legerőteljesebb centrális vonások között. Mihelyt egy személy abnormálisnak minősül, ez a cimke szinezi minden egyéb magatartásbeli megnyilvánulását és jellemzőit. A cimke annyira erőteljes, hogy az orvosok teljesen figyelmen kívül hagyták vagy alapvetően félreértették sok álbeteg normális magatartását. Hadd világítsam meg ezt a kérdést néhány példával.

Korábban jeleztem, hogy a néven, munkahelyen és, ahol szükséges, foglalkozáson kívül semmit nem változtattunk meg az álbeteg élettörténetének aktuális státuszában. Valósághően írtuk le az élettörténeteket és a körülményeket. Ezek a körülmények nem voltak pszichotikusak. Felvetődik a kérdés, hogyan kerültek összhangba a pszichózis diagnózisával? Avagy az történt, hogy az orvosok úgy módosították a diagnózisokat, hogy összhangba kerüljenek az álbeteg életének általa leírt körülményeivel?

Amennyire meg tudom állapítani, egy álbeteg életének körülményei és egészségi állapota semmiféle módon nem befolyásolta a diagnózisokat. Inkább az ellenkezője következett be: körülményeinek értékelését teljesen a diagnózis formálta. Jó példa erre az egyik álbeteg esete, akit gyerekkorában szoros kapcsolat főzött anyjához, apjával viszont nemigen tudott közeli viszonyba kerülni. Serdülőkorában és később azonban apjával összebarátkoztak, míg anyjához főzödő kapcsolata hővössé vált. Manapság szoros és meghitt kapcsolat főzi feleségéhez. Időnként összeszólalkoznak, de alig van súrlódás köztük. A szülők ritkán náspágolták el a gyerekeket. Egy szó mint száz, ebben az élettörténetben semmi nem különösebben pathologikus. Sokan akár saját magukra ismerhetnek benne, anélkül, hogy nagyon elkeserednének. Nézzük meg, mi történt ezzel az élettörténettel a pszichopathológiai kontextusban. Íme egy eset-összegzés, mely a beteg elbocsátása után készült:

Ez a fehér, 39 éves férfi... jelentős és hosszú időre visszanyúló ambivalenciát tanúsít szoros kapcsolataiban, ami gyerekkorában kezdődik. Anyjához főződő szívélyes kapcsolata lehül serdülőkorában. Az apjához főződő távoli kapcsolata a beteg szerint nagyon intenzívvé válik. Az affektív stabilitás hiánya. Dühös kitörések és, a gyerekek esetében, elnáspángolások igazolják, hogy ellenőrizni próbálja emocionalitását feleségével és gyerekeivel szemben. És bár azt mondja, több jó barátja van, úgy tűnik, hogy ezek a kapcsolatok is nagyon ambivalensek...

Az esethez tapadó tényeket nem szándékosan torzította el a kórház személyzete, hogy azokat a skizofrén reakciók dinamikus voltáról szóló népszerű elmélettel összhangban értelmezze. A beteg semmi olyasmit nem mondott a szüleihez, feleségéhez vagy barátaihoz főződő kapcsolatairól, amiből ambivalenciára lehetett volna következtetni. Ha létezett is ilyen ambivalencia, valószínűleg semmivel sem volt erősebb, mint bármely emberi kapcsolatban. Való igaz, hogy az álbeteg kapcsolata a szüleivel idővel változott, de rendes kontextusban ez aligha lett volna figyelemreméltó - inkább számítani lehetett volna rá. Nyilvánvaló, hogy az általa elmondottaknak tulajdonított tartalmat (azaz: ambivalencia, affektív stabilitás hiánya) a diagnózis határozta meg: skizofrénia. Merőben másféle lett volna ez a tartalom, ha ismeretes, hogy a férfi "normális".

Valamennyi álbeteg buzgón jegyzetelt mindenki szeme láttára. Rendes körülmények között az efféle magatartás ugyanúgy elgondolkodtatta volna a megfigyelőket, mint a betegeket. Mi a magunk részéről biztosak voltunk benne, hogy a jegyzetelés gyanút kelt, s ezért bonyolult óvintézkedéseket tettünk, hogy a jegyzetek nap mint nap kikerüljenek az osztályról. A személyzet tagjai közül csak egyetlen orvos tette szóvá a jegyzetelést, amikor egy álbeteg megkérdezte tőle, hogy miféle gyógyszereket kap, és aztán elkezdte írni a választ. "Nem kell írnia - mondta az orvos kedvesen. - Ha elfelejti a nevüket, csak kérdezze meg újra."

Felvetődik a kérdés: ha a személyzet nem tett fel kérdéseket az álbetegeknek, hogyan értelmezte jegyzetelésüket? Nos, három beteg esetében az ápolónői feljegyzésekből kitűnik, hogy az ápolónők pathologikus magatartásuk megnyilvánulásának tartották a jegyzetelést. "A beteg íráskényszeres magatartást tanúsít" jegyezte fel egy nap egy ápolónő egy álbetegről, anélkül, hogy valaha is megkérdezte volna tőle, mit ír. Minthogy a beteg kórházban van, biztos, hogy pszichológiai értelemben zavarodott. És mivel zavarodott, az örökös írás nyilván ennek a zavarodottságnak egy magatartásbeli megnyilvánulása, talán azoknak a kényszeres magatartásmódoknak egyik formája, amelyek időnként együttjárnak a skizofréniával.

A pszichiátriai diagnosztizálás egyik hallgatólagosan elfogadott ismérve, hogy az aberráció forrását az egyénben lokalizálja, és csak ritkán az egyént érő ingerek komplexumában. Következésképpen, a környezet által stimulált magatartásformákat általában tévesen a beteg rendellenességének tulajdonítja. Egy kedves nővér például, látván, hogy egy álbeteg rója a hosszú kórházi folyosókat, megkérdezte tőle: "Ideges, X úr?" "Nem, unatkozom" - válaszolta az álbeteg.

Az álbetegek által készített jegyzetek telis-tele vannak olyan példákkal, amikor a jószándékú személyzet rosszul értelmezett bizonyos magatartásformákat. Elég gyakran fordult elő, hogy egy beteg "bedühödött", mert, mondjuk, egy ápoló akarva vagy akaratlanul rosszul bánt vele. A helyszínre érkező ápolónő ritkán érdeklődött, akár csak futólag is, hogy megtudja, milyen környezeti inger váltotta ki a beteg magatartását. Eleve úgy gondolta, hogy a roham a beteg pathológiájából eredt, s nem abból, hogy valamilyen interakcióba került a személyzet más tagjaival. A személyzet időnként feltételezte, hogy a beteg családja (különösen akkor, ha a közelmúltban jártak a kórházban) vagy más betegek váltották ki a kitörést. A személyzet tagjai azonban arra soha nem gondoltak, hogy valamelyikőjüknek, vagy a kórház struktúrájának bármi köze lenne egy beteg magatartásához. Egyszer egy pszichiáter rámutatott betegek egy csoportjára, akik fél órával az ebédidő előtt egy kávézó bejáratánál üldögéltek. Fiatal hallgatóknak magyarázta, hogy az efféle magatartás a szindróma orál-akvizitív természetére jellemző. Az a jelek szerint meg sem fordult a fejében, hogy egy pszichiátriai kórházban az evésen kívül nagyon kevés dologra lehet várni.

Egy pszichiátriai címke önálló életet él és sajátos befolyást gyakorol. Mihelyt kialakult a benyomás, hogy a beteg skizofrén, a várakozás az, hogy továbbra is skizofrén módon viselkedjen. Ha kellő idő telt el, mialatt a beteg semmi különöset nem tett, az orvosok szerint állapota javulóban van, és távozhat. A cimkétől azonban a távozás után sem szabadul meg, ha kimondatlanul is, de az a várakozás, hogy újra skizofrénként fog viselkedni. Ezek a mentálhigiénés szakemberek által osztogatott címkék ugyanúgy befolyásolják a beteget, mint rokonait és barátait, és nincs mit csodálkozni azon, hogy a diagnózis mindannyiojukra önmagát beteljesítő jóslatként hat. Maga a beteg előbb vagy utóbb elfogadja a diagnózist, annak minden többlettartalmával és a hozzá kapcsolódó várakozásokkal együtt, s ennek megfelelően viselkedik.

Mindebből eléggé egyszerű következtetéseket vonhatunk le. Mint ahogyan Zigler és Philips kimutatta, óriási átfedés van a korábban diagnosztizált betegek által produkált tünetek között[6]. Ugyanígy óriási átfedés van az épelméjűek és a gyengeelméjűek magatartása között. Az épelméjűek nem mindig "épelméjűek". Időnként, "csak úgy", elveszítjük önuralmunkat. Időnként, megint csak ok nélkül, nyomottak vagyunk vagy szorongunk. És előfordul, hogy nehezen boldogulunk némelyekkel -megint csak általunk ismeretlen okból. Hasonlóképpen, a gyengeelméjűek sem mindig gyengeelméjűek. Olyannyira nem, hogy az álbetegeknek az volt a benyomásuk, mialatt együttéltek velük, hogy sokszor épelméjűek -hogy a bizarr magatartás, melyen diagnózisuk állítólagosan alapult, magatartásuknak csak egy kis töredékét alkotja. Ha semmi értelme annak, hogy az időnként ránktörő depresszió alapján depressziósnak bélyegezzük magunkat, akkor a jelenleg rendelkezésre állóknál meggyőzőbb bizonyítékokra van szükség, hogy bizarr magatartásuk vagy a magatartás észlelése alapján gyengelméjűnek vagy skizofrénnek bélyegezzünk minden beteget. Mint Mischel[7] rámutatott, hasznosabbnak tűnik, ha fejtegetéseinket magatartásformákra, az azokat kiváltó ingerekre és a magatartásformák és az ingerek összefüggéseire korlátozzuk.

Nem tudjuk, miért vannak rendkívül erős hatással az olyan személyiségvonások, mint az "őrült", vagy a "gyengeelméjű". Lehetséges, hogy amikor egy magatartás eredete és az őt kiváltó ingerek távoliak vagy ismeretlenek, vagy amikor a magatartás megváltoztathatatlannak tűnik számunkra, akkor keletkeznek olyan cimkék, amiket személyiségvonásként a magatartás tanúsítójára lehet aggatni. Ha viszont a magatartás eredete és a magatartást kiváltó ingerek ismertek és hozzáférhetőek, a diskurzus magára a magatartásra korlátozódik. Hallucinálhatok azért, mert alszom, és hallucinálhatok azért is, mert bevettem egy különleges gyógyszert. Ezeket hívják alvás által kiváltott hallucinációknak, vagy álmoknak, illetve gyógyszer által kiváltott hallucinációknak. Ám amikor nem ismertek a hallucinációimat kiváltó ingerek, ezt őrültségnek vagy skizofréniának nevezik -mintha ez a következtetés akár csak megközelítőleg is mondana annyit, mint a többi.

A pszichiátriai hospitalizáció tapasztalata

Az "elmebetegség" nem régikeletű kifejezés. Olyan emberek alkották, akiket emberséges szándékok vezéreltek, és akik nagyon sokat akartak javítani az elmbeháborodottak helyzetén (és nyilvános megítélésén), hogy az emberek ne boszorkányoknak és "őrülteknek" tekintsék őket, hanem hasonlóan bánjanak velük, mint a testi betegségben szenvedőkkel. És ezek az emberek legalábbis részben elérték, amire vágytak, hiszen az elmebetegek kezelése sokat fejlődött az évek folyamán. Míg azonban a kezelés fejlődött, kétséges, hogy az emberek valóban ugyanúgy vélekednek-e az elmebetegekről, mint a testi betegségben szenvedőkről. Egy lábtörést ki lehet heverni, ám az elmebetegség állítólag örökké tart. Egy lábtörés nem fenyegeti veszéllyel a megfigyelőt, no de egy őrült skizofrén? Ma már seregnyi bizonyíték támasztja alá, hogy az elmebetegekkel szemben táplált attitődöket a félelem, ellenségesség, tartózkodás, gyanakvás és rettegés jellemzi. Az elmebetegek a társadalom leprásai.

Talán nem meglepő, csak nyugtalanító, hogy az efféle attitődök fertőzik a nyilvánosságot. Még zavaróbb, hogy befolyásolják az elmebetegeket kezelő és velük foglalkozó szakembereket - ápolókat, ápolónőket, orvosokat , pszichológusokat és szociális munkásokat - is, mert az efféle attitődök nyilvánvalóan ártalmasak, és mert szándékolatlanok. A mentálhigiénés szakemberek többsége váltig bizonygatja, hogy rokonszenvvel viseltetik az elmebetegek iránt, nem kerüli őket, nem táplál ellenséges érzelmeket velük szemben. Valószínűbb azonban, hogy kifinomult ambivalencia jellemzi viszonyukat a pszichiátriai betegekkel, olyannyira, hogy attitődjeiknek csak egy részét alkotják az általuk hangoztatott impulzusok. Attítődjeik között vannak negatív természetőek is,amiket könnyő észlelni. Az efféle attitődök ne lepjenek meg bennünket. Természetes következményei annak, hogy a betegek cimkét viselnek, és hogy hol tartózkodnak.

Vegyük szemügyre a tipikus pszichiátriai kórház struktúráját. A személyzet tagjai és a betegek szigorúan el vannak különítve egymástól. A személyzet tagjai saját terekkel rendelkeznek, beleértve étkezőhelyiségeket, fürdőszobákat és gyülekezőhelyeket. Minden társalgóban ott van az üvegfallal elválasztott fülke, ahol a szakemberek tartózkodnak, és amelyet az álbetegek "ketrecnek" neveztek el. A személyzet tagjai főként akkor jelennek meg, ha valamit akarnak csinálni a betegekkel -gyógyszereket osztanak, terápiát folytatnak vagy csoportülést tartanak, kioktatnak vagy megdorgálnak egy beteget. Máskülönben a személyzet tagjai maguk között vannak, mintha attól félnének, hogy ragályos az a rendellenesség, ami a gondjaikra bízott betegeket sújtja.

A betegek és a személyzet tagjai közti elkülönülés olyan méreteket ölt, hogy, négy állami kórházban, ahol mérni próbáltuk a személyzet tagjai és a betegek közti érintkezések gyakoriságát, kénytelenek voltunk "a személyzeti ketrecen kívül töltött időt" használni mérceként. Bár szó sincs arról, hogy a személyzet tagjai a ketrecen kívül töltött időt maradéktalanul a betegekkel való érintkezésre fordítanák (az ápolók például időnként feltűntek a társalgóban, hogy tévézzenek), más, megbízhatóan alkalmazható mércét nem tudtunk kitalálni.

Az ápolók átlagosan az idő 11,3 százalékát (a range 3 és 52 százalék) töltötték a ketrecen kívül. Ez nemcsak a betegekkel való érintkezésre fordított időt foglalja magába, de az olyan tevékenységekkel töltött időt is, mint az ágynemő összehajtása, a borotválkozó betegek ellenőrzése, az osztályon folyó takarítás irányítása és a betegek osztályon kívüli tevékenységekre küldése. Viszonylag ritka volt az az ápoló, aki betegekkel beszélgetett vagy játszott. A nővérek esetében lehetetlennek bizonyult "százalékos érintkezési idő" megállapítása, mert ők nagyon rövid időt töltöttek a ketrecen kívül. Az ő esetükben ezért inkább azt számoltuk, hogy hányszor bukkannak elő a ketrecből. Nos, a nappali nővérek átlagosan mőszakonként 11,5 alkalommal hagyták el a ketrecet, beleértve azokat az eseteket is, amikor magáról az osztályról távoztak el (a range 4 és 39 alkalom). A késő délutáni és éjszakai nővérek még kevésbé voltak elérhetőek a betegek számára, átlagosan mőszakonként 9,4 alkalommal bukkantak elő (a range 4 és 41). Nincsenek adataink a kora reggeli nővérekről, akik általában éjfél után érkeztek, és reggel 8-kor távoztak, mert beosztásuk túlnyomó részében aludtak a betegek.

Még kevésbé voltak hozzáférhetőek az orvosok, különösen a pszichiáterek. Alig-alig bukkantak fel az osztályokon. Nagyon gyakori volt, hogy csak érkezésükkor és távozásukkor voltak láthatók, mert a fennmaradó időt irodájukban vagy a ketrecben töltötték. Az orvosok átlagosan napontan 6,7 alkalommal jelentek meg az osztályon (a range 1 és 17 alkalom). Ezen a téren nehéz volt pontos becslést végezni, mert az orvosok gyakran rugalmas munkaidőben dolgoztak, ami lehetővé tette számukra, hogy akkor menjenek be a munkahelyülre és akkor távozzanak onnan, amikor akarnak.

Már volt szó a pszichiátriai kórház hierarchikus szervezetéről, ám érdemes újra rámutatni az efféle szervezet látens tartalmára. A legmagasabb beosztásuak érintkeznek legkevésbé a betegekkel, és a legalacsonyabb beosztásúak a legtöbbet. Emlékezzünk azonban arra, hogy főként mások megfigyelése útján ismerhetők meg a szerepfüggő magatartásformák, és hogy a legmagasabb beosztásúak rendelkeznek a legnagyobb befolyással. Következésképpen, érthető, hogy az ápolók nemcsak több időt töltenek a betegekkel, mint a személyzet bármelyik más tagja - ez a hierarchiában elfoglalt helyükből is következik -, de az is, hogy mivel feletteseik magatartásából tanulnak, a lehető legkevesebb időt töltik a betegekkel. Az ápolók főként a ketrecben láthatók, ott, ahol a modellek, a cselekvés és a hatalom vannak.

Hadd térjek át egy másik témakörre, arra, hogy a személyzet miként reagál a betegek kapcsolatteremtő próbálkozásaira. Régóta ismeretes, hogy az az idő, amennyit egy személy velünk tölt, mutatja, hogy milyen fontosak vagyunk számára. Ha szemkontaktust kezdeményez és tart fenn, joggal hihetjük, hogy figyelembe veszi kéréseinket és szükségleteinket. Ha megáll, hogy cseverésszen vagy beszélgessen velünk, arra lehet következtetni, hogy egyéni bánásmódban részesít bennünket. Az álbeteg négy kórházban közelítette meg a személyzet tagját a következő kéréssel: "Elnézést, X úr (vagy doktor, vagy asszony), meg tudná mondani, hogy mikor kapok engedélyt a kinti sétára?" (vagy "...mikor vehetek részt a személyzeti ülésen?" vagy "...valószínűleg mikor bocsátanak el?"). Bár a kérdés tartalma a célszerűségtől és az álbeteg (látszólagos) aktuális szükségleteitől függően változott, a kérdés mindig udvariasan fogalmazódott meg, és lényegretörő volt. Ügyeltünk rá, hogy az álbeteg naponta legfeljebb egyszer szólítsa meg a személyzet egy meghatározott tagját, nehogy az gyanakvóvá vagy ingerültté váljon... Emlékezzünk rá, hogy az álbetegek magatartása soha nem volt bizarr vagy romboló hatású. Bárki jól elbeszélgethetett velük.

...Csekély különbségeket tapasztaltunk a szóbanfogó négy intézet között abban, ahogyan a személyzet kerülte a betegek által kezdeményezett érintkezéseket. A messze leggyakoribb reagálás az volt, hogy vagy futólag reagáltak a kérdésre, miközben "továbbhaladtak" és elfordították a fejüket, vagy egyáltalán nem reagáltak.

A találkozás gyakran öltötte az alábbi bizarr formát: (álbeteg) "Elnézést X doktor. Meg tudja mondani, mikor kapok engedélyt a kinti sétálásra?" (orvos) "Jó reggelt, Dave. Hogy vagyunk, hogy vagyunk?" (az orvos nem vár a válaszra, továbbhalad)...

Tehetetlenség és deperszonalizáció

A szemkontaktus és a verbális kontaktus törődést és egyéni bánásmódot tükröz; hiányuk hárítást és deperszonalizációt. Persze ne legyünk igazságtalanok. Nap mint nap bőségesen adódnak érintkezési formák, amelyek hátterében, a deperszonalizáció és a hárítás húzódik meg. Vannak feljegyzéseink betegekről, akiket azért a főben járó bőnért bántalmazott a személyzet, mert verbális kontaktust kezdeményeztek. Egy esetben jómagam is tanúja voltam, hogy egy beteget egy ápoló más betegek jelenlétében megütött azért, mert odalépett hozzá, és azt mondta neki: "Kedvelem magát". A betegekre vétségekért kimért büntetés időnként olyan túlzottnak tűnt, amit a pszichiátriai kánon legradikálisabb értelmezése sem indokolt. Mindazonáltal, úgy tűnt, a büntetések létjogosultságát senki nem kérdőjelezi meg. Az indulatok hamar elszabadultak. Egy beteget, aki nem hallotta a gyógyszerosztásra hívó felszólítást, durván leteremtettek, a reggeli ápolók pedig gyakran ébresztették a betegeket e szavakkal: "Gyerünk, a kurva anyátok, ki az ágyból!"

Semmiféle történet vagy "kemény" vizsgálati eredmény nem érzékeltetheti azt a tehetetlenséget, ami az egyénre nehezedik akkor, amikor a pszichiátriai kórház folyamatosan személytelen tárgyként bánik vele. Úgyszólván mindegy, melyik pszichiátriai kórházról van szó - ezen a téren a kitűnő állami kórházak és a nagyon elegáns magánkórházak jobbak voltak a vidéki és ócska kórházaknál, de, megintcsak azt mondhatjuk, hogy a pszichiátriai kórházak közös vonásai mellett eltörpülnek a látszólagos különbségek.

A tehetetlenség és a kiszolgáltatottság mindenütt érződött.

Pszichiátriai állapotánál fogva a beteg meg van fosztva jónéhány törvényes jogától. A ráragasztott pszichiátriai cimke következtében meg van fosztva szavahihetőségétől. Mozgásszabadsága korlátozott. Nem kezdeményezhet kapcsolatot a személyzet tagjaival, legfeljebb az ő közeledésükre reagálhat. Minimális magánszférával rendelkezik. A személyzet bármelyik tagja, bármilyen okból beléphet kórtermébe, és átvizsgálhatja holmiját. Kórtörténetét és gondjait a személyzet bármelyik tagja megismerheti (beleértve gyakran a "szürke hölgyet" és az "élénk csíkos" önkéntest is), akinek a beteghez főződő terápiás kapcsolatától függetlenül, kedve támad, hogy elolvassa dossziéját. Gyakran ellenőrzik, hogy gondot fordít-e külseje ápolására, és hogy nem szemetel-e. Előfordul, hogy a mellékhelyiségekben nincsenek ajtók.

A deperszonalizáció időnként olyan méreteket ölt, hogy az álbetegeknek már az az érzésük támadt, hogy láthatatlanná váltak, vagy legalábbis nem méltóak arra, hogy ügyet vessenek rájuk. Felvételkor jómagamat és más álbetegeket egy félig-meddig nyitott szobában vizsgáltak meg, ahol a személyzet tagjai dolgaikat intézve ki-be járkáltak, mintha ott sem lettünk volna.

Az osztályon az ápolók durván szólítottak meg és időnként súlyosan bántalmaztak betegeket más, figyelő betegek jelenlétében, akik közül néhányan (az álbetegek) lejegyezték a látottakat. Ezzel a durva magatartással azonban rögtön felhagytak, mihelyt tudni lehetetett, hogy a személyzet más tagjai közelednek. A személyzet tagjai hiteles tanúk, a betegek nem.

Egy ápolónő köpenyét kigombolva igazította meg a melltartóját, miközben az osztályon lévő összes férfi figyelte. Láthatólag nem tetszeni akart nekünk, csak észre sem vett bennünket. Előfordult az is, hogy a személyzet tagjainak egy csoportja a társalgóban rámutatott egy betegre, és élénk vitába kezdett róla, mintha a beteg ott sem lett volna.

A deperszonalizáció és a láthatatlanság egyik érzékletes példája volt a gyógyszerezés rendje. Mint elmondták, az álbetegek összesen közel 2100 tablettát kaptak, így Elavilt, Stelazinet, Compazinet és Thorazinet, hogy csak egy néhányat említsek. (Önmagában az is említésre méltó, hogy ilyen sokféle gyógyszert kaptak olyan betegek, akik hasonló tüneteket produkáltak.) Csak kettőt nyeltek le, a többit vagy zsebrevágták, vagy lehúzták a WC-ben. Nem egyedül az álbetegek jártak el így. Bár nem vezettem pontos nyilvántartást arról, hogy hány beteg utasította el a gyógyszerezést, az álbetegek gyakran találták meg más betegek gyógyszereit a WC-ben, mielőtt megszabadultak sajátjaiktól. Amíg együttműködőek voltak, a betegeknek és az álbetegeknek ez a fajta magatartása, akárcsak más fontos vonatkozásokban, mindvégig észrevétlen maradt.

Az álbetegek élénken reagáltak az efféle deperszonalizációra. Bár résztvevő megfigyelőként jöttek a kórházba, és jól tudták, hogy nem ott a "helyük", mindazonáltal nehezen viselték és a maguk módján küzdöttek a deperszonalizálódás folyamata ellen. Néhány példa: egy végzős pszichológia szakos hallgató megkérte feleségét, hozza be a kórházba tankönyveit, hogy "pótolja elmaradt házifeladatait" -annak ellenére, hogy közben mindenféle óvintézkedést tett, hogy eltitkolja a kapcsolatát a szakmával. Ugyanennek a hallgatónak, aki kórházba kerülése előtt jóideig képezte magát, és aki nagy várakozással nézett az élmény elébe, "eszébe jutott" valamilyen kötélhúzó verseny, melyet a hétvégén meg akart nézni, és kérte, hogy erre az időre engedjék haza. Egy másik álbeteg intim kapcsolatba próbált kerülni egy ápolónővel. Később tájékoztatta a személyzetet arról, hogy pszichológia szakra felvételizik egy egyetemen, és valószínűleg fel is veszik, mert egy professzor az egyetemről rendszeresen látogatja a kórházban. Ugyanő pszichoterápiát kezdett el folytatni más betegekkel - azért, hogy személlyé váljon egy elszemélytelenedett környezetben.

A deperszonalizáció forrásai

Miben gyökerezik a deperszonalizáció? Két tényezőt már említettem. Először is, ott vannak a mindnyájunkban táplált attitődök az elmebetegekkel szemben - beleértve az őket kezelőket is -, attitűdök, amelyeket egyfelől a félelem, a bizalmatlanság és a borzalmas várakozások, másfelől a jószándék jellemeznek. Ambivalenciánk ebben az esetben is hárításhoz vezet.

Másrészt, és az előbbitől nem teljesen függetlenül, a pszichiátriai kórház hierarchikus struktúrája elősegíti a deperszonalizációt. A csúcson lévők foglalkoznak legkevesebbet a betegekkel, és magatartásuk inspirálja a személyzet többi tagját. Hat álbeteg esetében, aki összesen 129 napot töltött kórházban, az átlagos napi érintkezés időtartama a pszichiáterekkel, pszichológusokkal, állandó és bejáró orvosokkal 3,9 és 25,1 perc között mozgott, s az átlag 6,8 percre rúgott. Ez az átlag tartalmazza a felvételi beszélgetésre, a vezető orvos jelenlétében tartott osztályülésekre, a csoportos és egyéni pszichoterápiás érintkezésekre, az esetmegbeszélő ülésekre és az elbocsátáskor történt megbeszélésekre fordított időt. Annyi bizonyos, hogy a betegek nincsenek sokáig interperszonális kapcsolatban az orvosokkal. Az ápolónők és ápolók pedig az orvosokat tekintik mintának.

A deperszonalizációnak valószínűleg vannak más forrásai. Napjainkban a pszichiátriai intézmények súlyos anyagi gondokkal küszködnek. Általános a munkaerőhiány, az alkalmazottak túlórázni kénytelenek. Mindez valaminek a rovására megy, és ez a valami a páciensekkel való érintkezés. Nem tagadom, hogy vannak pénzügyi gondok, ám azért nem kell eltúlozni jelentőségüket. Az a benyomásom, hogy a deperszonalizációban közrejátszó pszichológiai tényezők sokkal erősebbek a pénzügyieknél, és hogy hiába lenne több alkalmazott, a betegekkel való törődés nem nőne ezzel egyenes arányban. A személyzeti ülések gyakorisága és a betegekről vezetett nyilvántartások hatalmas tömege például nem csökkent annyira, mint a betegekkel való érintkezés. Vannak prioritások, még nehéz időkben is. A hagyományos pszichiátriai kórházban a betegekkel való érintkezésnek nincs prioritása, és ebben nem pénzügyi gondok játszanak közre. Annál inkább a hárítás és a deperszonalizáció.

A pszichotropikus gyógyszerelés előtérbe helyezése kimondva-kimondatlanul elősegíti a deperszonalizációt, mert elhiteti a személyzettel, hogy kezelés folyik és hogy nem kell többet törődni a betegekkel. Ám ezen a ponton is tanácsos az óvatosság, ha meg akarjuk érteni a pszichotropikus gyógyszerek szerepét. Ha a betegek nem lennének a kiszolgáltatottság helyzetében, hanem hatalommal rendelkeznének, ha nem diagnosztizálandó entitásoknak, hanem érdekes egyéneknek tekintenék őket, ha a társadalmi "jelentőségük" nem merülne ki abban, hogy ők a társadalom leprásai, ha gyötrelmeik valóban és teljes mértékben kikényszerítenék rokonszenvünket és törődésünket, a gyógyszerek hozzáférhetőségétől függetlenül nem törekednénk-e arra, hogy érintkezzünk velük? Talán azért, mert ez mindnyájunk örömére válna?

A cimkézés és a deperszonalizáció következményei

Hajlamosak vagyunk arra, hogy amikor az ismert és megismerendő dolgok aránya a nullához közelít, "tudásról" beszéljünk, és feltételezzük, hogy a ténylegesnél többet értünk. Úgy tűnik, képtelenek vagyunk elismerni, hogy valamit egész egyszerűen nem ismerünk. Kétségtelenül nagyon fontos a magatartásbeli és emocionális problémák diagnosztizálása és orvoslása. Ám ahelyett, hogy elismernénk: még csak most kezdjük megismerni a dolgokat, továbbra is "skizofrénnek", "mániás-depressziósnak" és "gyengeelméjűnek" bélyegezünk betegeket, mintha ezekben a szavakban ráakadtunk volna a megismerés lényegére. A dolog úgy áll, hogy már régóta tudjuk: a diagnózisok nem használhatóak vagy megbízhatatlanok, de továbbra is használjuk őket. Ma már világos, hogy a gyengeelméjűséget nem tudjuk megkülönböztetni az épelméjűségtől. Nyomasztó arra gondolni, hogy egyesek miként fognak visszaélni ezzel az információval.

Nem csupán nyomasztó, de félelmetes is. Hány ember van, vetődik fel a kérdés, aki épelméjű, de pszichiátriai intézményeink nem tartják annak? Hány embert fosztottak meg feleslegesen állampolgári kiváltságaitól, szavazati jogától és attól, hogy sorsának ura legyen? Hányan szinleltek elmebetetséget azért, hogy elkerüljék magatartásuk büntetőjogi következményeit, és megfordítva, hányan állnának inkább bíróság elé, mintsem hogy egy pszichiátriai kórházban éljenek az idők végezetéig - ahol tévesen elmebetegnek tartják őket? Hány embert stigmatizáltak a jószándékú, de mindazonáltal téves diagnózisok? Ami az utóbbit illeti, emlékezzünk csak újra arra, hogy egy pszichiátriai diagnózis "második típusú tévedése" nem ugyanolyan következményekkel jár, mint egy nem mentálhigiénés diagnózisé. Ha egy diagnózisról kiderül, tévesen állapította meg a rák tényét, a tévedés örömet okoz. A pszichiátriai diagnózisokról azonban ritkán derül ki, hogy tévesek. A cimke megtapad, és örökre jelzi az adott személy alkalmatlanságát.

Végezetül, hány beteg lehet, aki a pszichiátriai kórházon kívül épelméjű, de a kórház négy fala között gyengeelméjűnek tűnik - nem azért, mert őrültség lakozik benne, hanem mert reagál egy bizarr környezetre, egy olyan környezetre, amely valószínűleg egyedülálló az alsóbbrendűnek tekintett embereket elhelyező intézmények sorában is? Goffman[8] "üszkösödésnek" nevezi az efféle intézményekben végbemenő szocializációs folyamatot - ami találó hasonlat, mert érzékelteti az általunk leírt deperszonalizációs folyamatokat is. És bár nem lehet megállapítani, hogy az álbetegek reagálása ezekre a folyamatokra jellemző-e az összes bennlakóra - ők végülis nem igazi betegek voltak -, nehéz elhinni, hogy az efféle szocializációs folyamatok egy pszichiátriai kórházban megfelelő attitődökkel vagy reagálási szokásokkal késztetnék a betegeket arra, hogy az "igazi világban" élni tudjanak.

Összegzés és következtetések

Világos, hogy nem tudjuk megkülönböztetni az épelméjűeket a gyengeelméjűektől a pszichiátriai kórházakban. Maga a kórház különleges környezet, melyben a magatartás tartalma könnyen félreérthető. Az efféle környezetben hospitalizált betegeket sújtó következmények - a kiszolgáltatottság, a deperszonalizáció, az elkülönültség, az üszkösödés és az önbecsülés elvesztése -kétségtelenül ellentétesnek tűnnek a terápiás célokkal.

Még ma sem értem annyira ezt a problémát, hogy megoldásokat látnék. Két dolog azonban némi derőlátással tölt el. Az egyik az, hogy a lakóhelyi közösségekben szaporodnak a mentáhigiénés létesítmények, krízisintervenciós központok, a humanizmusban rejlő lehetőségeket kiaknázó szervezetek és a magatartás-terápiák, amelyek, minden problematikusságukkal együtt, általában kerülik a pszichiátriai cimkék alkalmazását, meghatározott problémákra és magatartásformákra összpontosítják figyelmüket, és viszonylag nem pejoratív környezetben tartják az egyént. Nyilvánvaló, hogy amilyen mértékben tartózkodunk attól, hogy őrült helyekre küldjünk szerencsétlen embereket, valószínűleg annál kevésbé torz képet alakítunk ki róluk. (A torz érzékelés kockázata, úgy tűnik, mindig jelen van, mert sokkal érzékenyebbek vagyunk egy egyén magatartására és verbalizációira, mint az azokat gyakran kiváltó, nehezen tettenérhető és kontextuális ingerekre. Nagyságrendi kérdésről van itt szó. És, mint láttuk, a torzulás nagyságrendje rendkívül tetemes abban a szélsőséges kontextusban, amit pszichiátriai kórháznak hívunk.)

A másik dolog, ami talán derőlátásra ad okot, az, hogy tudatosul: a mentálhigiénés dolgozóknak és kutatóknak érzékenyebbé kell válniuk, hogy felismerjék: a pszichiátriai betegek a 22-es csapdájának helyzetében vannak. Egyes dolgozókon és kutatókon már az is sokat segíthet, ha olvassák az idevágó szakirodalmat. Mások számára rendkívül hasznos, ha közvetlenül érzékelik a pszichiátriai hospitalizáció hatását. Nyilvánvaló az is, hogy az efféle totális intézmények szociálpszichológiai kutatása elősegíti majd a kezelést, és gazdagítja ismereteinket.

Jómagam és a többi álbeteg rendkívül negatív reakciókkal találkoztunk a pszichiátriai környezetben. Nem vállalkozhatunk rá, hogy leírjuk az igazi betegek szubjektív élményeit. Az ő élményeik valószínűleg különböznek a mi élményeinktől, különösen az idő múlásával és azért, mert az egyén szükségszerűen alkalmazkodik környezetéhez. Ám beszélhetünk és beszélünk is a kórházon belüli kezelés viszonylag objektívebb mutatóiról. Hiba, nagyon sajnálatos hiba lenne úgy vélni, hogy ami velünk történt, az a személyzet rosszindulatának vagy ostobaságának következménye volt. Éppen ellenkezőleg, általános benyomásunk azt volt róluk, hogy munkájukat valóban odaadóan és elkötelezetten végzik, és rendkívül intelligensek. Tévedéseiket, mert időnként elkövettek fájdalmas hibákat, nem az egyéni érzéketlenség számlájára kell írni, hanem annak a környezetnek a rovására, amelyhez ők is tartoznak. Érzékelésüket és magatartásukat nem a rosszindulat motiválta, hanem a helyzet határozta meg. Egy termékenyebb környezetben, amely kevésbé függ a mindenható diagnosztizálástól, talán az ő magatartásuk és ítélőképességük is termékenyebb és hatásosabb lett volna.

*Köszönettel tartozom W. Mischelnek, E. Orne-nak és M.S. Rosenhan-nak a kézirat első változatához fűzött megjegyzéseikért.

Fordította: Tóth László és Szentmiklósy Tamás.

Forrás: David. L. Rosenhan: ."On Being Sane in Insane Places", Science, 179. évfolyam (1973 január), .250-258. oldal.